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【高い医療費を払うあなたに】高額療養費制度について/対象外の治療についても解説

高額療養費制度ってなに?どんな人が使えるの?

ポイント

日本では国民皆保険制度が導入されており、日本国民全員が1~3割の負担金での保険診療を受けることができます。(生活保護受給者は医療扶助の扱いです。)

しかし高齢化の進行や、高価な医薬品の登場などによる医療費の増大が問題となっており、国民1人1人の1~3割の医療費負担すら見過ごせないほどの大きな支出となってきました。

そこであまりにも高すぎる医療費の支出をしている患者を対象に利用できる高額療養費制度について解説します。

こんな事を掘り下げていきます

  • 高額療養費制度とは
  • どんな患者が使えるの?
  • 手続き方法
  • 高額療養費制度の注意
  • 最後に

本記事の結論

医療費負担が大きく本制度の対象となる方は、絶対利用すべきです。

高額療養費制度とは

医療機関や薬局の窓口で支払った額が一か月の上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

つまり、保険証を提示して支払いを行った医療機関(病院、薬局など)での支払い金額には1ヵ月ごとの上限が決まっており上限を超えるとその分が払い戻されるという制度です。

この高額療養費制度は別途民間の保険に入る必要などは全くありません。6桁もしくは8桁の健康保険番号が記載された有効期限内の保険証をお持ちの方であれば誰でも使用することが可能です。

高い手術代がかかる場合や、抗がん剤やバイオ製剤などの高価な薬を使用する場合には支払金額が高額となるので、高額療養費制度を使用できるケースが多いです。

※あくまで保険診療での負担金が対象となるので、保険外で治療されたレーシック手術、インプラント手術や入院時の食事代などは対象外となります。

自分が対象か知りたい、手続きの方法が知りたい時には、加入されている保険の窓口や病院の相談窓口・ソーシャルワーカーに聞く、加入している保険のホームページを参照するという手段が良いかと思います。

どんな患者が使えるの?

制度については厚生労働省のHPでも情報公開されています。
以下の条件で自己負担額が、定められた上限を超える方が対象となります。※上限額は年齢や所得により異なります。

  1. 同じ月(1日~末日)の集計で定められた上限を超えること
  2. 69歳以下の方のみ単一の医療機関で定められた上限を超えること(医科外来・医科入院・歯科・歯科入院はそれぞれ別の医療機関として扱う)※21,000円以上であれば合算可能。

(定められた)上限額について

上限額は年齢と所得によって異なります。さらに負担を軽減する"世帯合算"や"多数回該当"という仕組みもあります。

70歳以上の方

おおよそですが、月収26万以下の方(一般収入世帯に該当)であれば外来の上限が18,000円となります。※70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

高額療養費制度-70歳以上の方の上限額-

"厚生労働省HP 高額療養費制度を利用される皆様へ" より抜粋

69歳以下の方

おおよそですが、月収26万以下の方("エ"に該当)であれば外来の上限が57,600円となります。

高額療養費制度-69歳以下の方の上限額-

"厚生労働省HP 高額療養費制度を利用される皆様へ" より抜粋

仕組み①世帯合算

世帯

同じ世帯の家族(同じ医療保険に加入している方に限定)の自己負担額を一か月単位で合算することができます。合算額が一定額を超えた際は、超えた分を高額療養費として支給します。※69歳以下の方の受診は、21,000円以上の自己負担のみ合算。

仕組み②多数回該当

過去1年以内に3回以上、上限額に達した場合、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

多数回該当が適用された場合

"厚生労働省HP 高額療養費制度を利用される皆様へ" より抜粋

限度額適用認定証について

医療費が高額になりそうだと分かっている時は「限度額適用認定証」の発行をオススメします。

通常はまず保険医療を受け、高額な高額な医療費を負担します。その後に高額療養費制度を利用し、上限金額を超えた金額の払い戻しを受けるます。この払い戻しを受けられるのは受診した月から少なくとも3か月程度かかります。

「限度額適用認定証」を発行することで、医療機関の窓口で限度額以上の支払をしなくて良くなります。

手続き方法

加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。

申請はスムーズに進むことが多く、当日から1週間以内に発行できることがほとんどです。

また有効期限は1年間なので、毎年更新する必要があります。

高額療養費制度の注意

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年になります。
2年間であれば過去にさかのぼって支給申請することができますが、それ以降だと申請権利は消滅時効となります。

最後に

最近では高額療養費制度の該当者には、病院のソーシャルワーカーさんや加入している保険者から、高額療養費制度の案内ということで話をしてもらえるようになってきました。

医療費を抑える上での最終兵器と言える高額療養費制度。民間医療は不要?と言われることも頷けると思います。
ただし、仕組み自体をあまり把握できていないと損をしてしまうことになります。例えば以下の例を見てください。

65歳 女性 上限金額57,600円

3/4 A病院来院(薬は院内処方) 支払3,0000円(※21,000円以上なので合算可能)
3/31 B病院来院(薬は院外処方)支払27,600円(※21,000円以上なので合算可能)
4/2 C薬局来局(B病院の処方箋持ち込み) 支払50,000円(合算不可※3月中なら合算可能だった)

この場合はB病院の処方箋を3月中に薬局へ持ち込みできなかったために、4/2の薬局の費用は4月の金額としてカウントされてしまいます。単月で考えた場合、これだけで50,000円も損してしまっています。※薬局での支払い金額は、同一月に同一の医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算して適用されます。上記条件を満たしていれば2箇所以上の薬局で支払いを行っても問題ありません。

このケースでは月を跨ぐだけでこれだけの損失が発生することが分かっているのなら、何が何でも3月中に薬局へ来局したと思います。薬剤師に相談すれば処方箋を薬局に渡して薬は別日に取りに来る選択肢もあるはずでした。

知ってる人が得をする社会において、医療は最も情報格差が激しい分野の1つです。法律の分野で分からなければ弁護士や税理士、司法書士、行政書士などその道のエキスパートに相談するように、医療の分野では医師だけでなく薬剤師も有効活用いただければと思います。(きっと法律の専門家に相談するよりハードルは低いはずです。笑)

僕自身、損をするのは大嫌いです。
そして周りの人たちにも損はしてほしくないと思っています。

今後も時代、世間に乗り遅れないための、「当たり前の知識」を共有していきます。

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